Trastorns de la deglució


 

Els trastorns de la deglució tant en infants afectats d'una malaltia neurològica com en persones adultes amb dany cerebral sobrevingut, és una seqüela que afecta als processos naturals de la deglució i que comporta la necessitat d'intervenir d'una forma precoç per tal d'evitar conseqüències indesitjades per a la vida d'aquests.


La deglució


La deglució es pot definir com l'acte d'empassar els aliments sòlids, els líquids i la saliva. Aquest acte es contempla des del moment en què col·loquem el menjar a la boca fins que aquest arriba a l'estómac. És un procés que comprèn un conjunt de moviments voluntaris i involuntaris que es realitzen de forma ràpida, complexa i semiautomàtica.

 

També la podem definir com el pas de l'aliment des de la boca a l'estómac mitjançant un acte continu, integrat i complet en el qual intervenen els músculs llisos i estriats. s'inicia voluntàriament i es completa mitjançant el reflex de deglució, el centre de control es troba en el tronc encefàlic.  

 

La deglució comença de forma voluntària a la cavitat bucal i continua de forma involuntària-reflexa en la faringe i l'esòfag. No només té a veure amb l'alimentació, sinó també en la deglució de saliva, tant de dia com de nit. La rehabilitació logopèdica, es centrarà en el treball de la fase preparatòria i la fase oral de la deglució ja que aquestes són totalment voluntàries i conscients.

La dividim en:

 

1. FASE VOLUNTÀRIA I/O FASE ORAL

 

En aquesta primera fase, la llengua empeny l'aliment cap a la faringe, ajudada per l'acció de la saliva. Així, la saliva, compleix la seva funció de lubricació i formació del bol alimentari.  

 

En aquesta fase es dona l'anomenada digestió bucal, la qual dona lloc a la "degradació simple o bàsica" per part de dos enzims que es troben a la saliva els quals actuen sobre l'aliment. Un dels prinicipals enzims és l'amilasa salival que inicia la digestió química del midó. Aquesta degradació és molt simple i ràpida.

 

En aquesta primera fase totalment conscient i voluntària, també actuen la masticació, la qual ens ajuda a "degradar" millor l'aliment i crear el bol alimentari. Aquesta fase es troba innervada pels parells cranials V, VII i XII, els quals tenen acció sobre els processos de masticació, de l'articulació temporomandibular (ATM), a més de les estructures orals i linguals.

 

2. FASE INVOLUNTÀRIA

 

Correspon al conjunt de moviments peristàltics que impulsen al bol alimentari per que aquest pugui passar primer a la gola i després a l'esòfag i puguin seguir el processos digestius.

 

La podem dividir en:

 

FASE FARÍNGIA: en començar la deglució, s'atura momentàniament la respiració. En un moviment coordinat s'eleva també el vel del paladar, segellant la nasofaringe. Igualment, en ser tancada la tràquea gràcies al descens de l'epiglotis i als moviments dels plecs vocals i vestibulars els quals s'apropen a la línia mitjana, es dilata al mateix temps l'orifici esofàgic per tal de fer passar cap a l'esòfag el bol alimentari.  

 

FASE ESOFÀGICA: gràcies als moviments peristàltics, el bol alimentari transita per l'esòfag fins l'estómac tot i travessant el càrdies. 

 



La Disfàgia


La disfàgia la podem definir com l'alteració de la deglució. tradicionalment s'ha definit com un trastorn caracteritzat per una dificultat en la preparació del bol alimentari o en el seu desplaçament des de la boca fins l'estómac. Recentment han aparegut altres definicions que amplien les situacions en relació al concepte de disfàgia com poden ser: el reconeixement de l'acte de menjar, el reconeixement visual del menjar, etc.


També la podem definir com la dificultat per a deglutir els aliments líquids i/o sòlids des de la cavitat bucal fins a l'estómac. La deglució normal, consisteix en quatre fases: pre-oral i oral, faríngia i esofàgica. la disfàgia pot ser conseqüència de la disfunció d' una o més d'aquestes fases.


Etiologia i/o causes


Hi ha diverses causes que poden desencadenar una disfàgia com ara, malalties generals infeccioses, trastorns neurològics (AVC, demències, etc.), trastorns psíquics, tumors, cremades en zones que intervenen en la deglució, etc. La gent gran, són un col·lectiu de risc per l'atròfia muscular que va apareixent amb l'edat.


Podem distingir 4 causes principalment:


 Problemes obstructius: tumors (de cap i coll), estenosis no tumorals, cossos extranys, diverticle de Zenker (formació d'una hernia a nivell de l'esfínter superior esofàgic que requereix d'intervenció quirúrgica), etc.


 Causes infeccioses: de la orofaringe (amigdalitis, etc.), de la laringe (epiglotis, etc.), d'esòfag candidiasi o herpes).


 Causes neurològiques: accidents vasculars cerebrals (AVC), Alzheimer, Parkinson, esclerosi lateral amiotròfica (ELA), afectació dels parells cranials o del tronc cerebral per un procés tumoral o posteriorment a un traumatisme.


 Causes iatrogèniques: quimioteràpia i radioteràpia, cirurgia (oncològica principalment) de l'esfera d'ORL, de la base del crani, etc.


 Altres: la disfàgia d'una persona d'edat avançada pot ser d'origen multifactorial (problemes de deglució, hiposialia, dificultats de masticació, etc.).   


Tipus de dificultats


• Mecàniques: dificultat exclusiva per a deglutir sòlids. Es caracteritza per una dificultat de progressió degut a la disminució de la llum esofàgica o de la laringe. Pot ser produït per: 

 

- Deglució de productes com: bol de gran tamany, cos extrany, etc. 

- Alteracions de la orofaringe i esòfag: estenosi, tumors esofàgics, etc.

- Alteració d'òrgans adjacents: tumors cervicals, aneurisme aòrtic, etc.


 Neuromuscularsdificultat per a deglutir tant sòlids com líquids degut a una alteració en el mecanisme neurotransmisor de la deglució. Pot ser causat per:


- Alteracions del múscul estriat: secundaris a processos neurològics (Parkinson, esclerosi múltiple, AVC, etc.), problemes musculars o cirurgia local (traqueotomia, etc.), etc.

- Alteracions de la musculatura llisa esofàgica: contraccions dèbils i anòmales.


Les conseqüències poder ser des de un simple malestar, fins a malnutrició, deshidratació, o risc de bronco-aspiració la qual pot derivar en pneumònia, abcés pulmonar, etc. 


Classificació


Segons el seu origen, podem definir dos tipus de disfàgia:


 Disfàgia orofaríngia: també denominada disfàgia paralítica. Es deguda a un trastorn de la motilitat orofaríngia, la qual dificulta el pas del bol alimentari de la boca a la faringe. En aquesta, les dificultats per deglutir aliments líquids és major.   


El seu origen pot ser degut a lesió dels parells cranials que intervenen en la deglució, enfermetats musculars, paràlisi cerebral, AVC, tumors cerebrals, Parkinson, Alzheimer, miastènia gravis, ELA, etc.


 Disfàgia esofàgica: es deu a trastorns obstructius, motors o sensitius. 


El seu origen el podem trobar per una disminució de la llum esofàgica (tumor de cap o coll, ingesta de productes càustics, etc.), intervencions quirúrgiques, quimioteràpia i/o radioteràpia.


Diagnòstic


Per a poder determinar la disfàgia, s'ha de realitzar un diagnòstic diferencial identificant i descartant les etiologies mèdiques o quirúrgiques susceptibles de desencadenar aquesta patologia. En segon lloc, es deu comprendre el mecanisme biomecànic de la disfàgia en el pacient per a poder dissenyar un pla d'acció que asseguri un nivell d'ingesta oral adequat.


Les estratègies d'exploració de la deglució les podem dividir en dos grans blocs:


1. L'exploració clínica

2. L'exploració instrumental


1. L'EXPLORACIÓ CLÍNICA


Aquesta la porta a terme el logopeda per tal d'avaluar la fase preparatòria oral, la fase oral i la fase faríngia de la deglució, en cap cas la fase esofàgica. Aquesta última només es podrà avaluar de forma instrumental.


L'exploració clínica ens proporciona evidència indirecta d'una possible alteració en la deglució, però no proporciona informació fisiològica o biomecànica. Ens permetrà identificar pacients amb risc d'aspiració, orientar en la necessitat de vies alternatives de nutrició, recomanar exploracions addicionals per diagnosticar i orientació per intervenir en la disfàgia.


Parts de l'exploració clínica:


a. Història clínica/examen general de la persona: la primera part de l'exploració es basarà en recopilar informació a partir de la recollida de dades d'altres informes i també a partir de la informació que ens pot proporcionar el pacient o algun familiar o persona propera.


En primer lloc hem d'entendre en quin context apareix la disfàgia. Per aquest motiu buscarem l'etiologia que dóna lloc a l'alteració en la deglució. Així doncs, sabent la patologia de base que origina la disfàgia ens interessarà conèixer l'estat neurològic del pacient i la situació de les lesions.


Detectar l'estat cognitiu ens permetrà delimitar el tipus de tasca a demanar al pacient. Utilitzarem consignes en el cas que la cognició estigui preservada i execució per imitació en casos en què hi hagi deteriorament cognitiu important.


El grau de comunicació condicionarà l'exploració a realitzar: serà diferent la d'aquell pacient que pot descriure què és el que li passa quan menja, que la d'aquell altre del qual només podem treballar a partir de l'exploració dels òrgans bucofonatoris i de l'observació de la deglució, en cas que aquesta sigui possible.


A part de la valoració concreta dels òrgans bucofonatoris serà important valorar la motricitat global de l'afectat: la postura del cos, el control del cap i del tronc. Aquests aspectes seran decisius per entendre com funciona el mecanisme de la deglució i conèixer les possibilitats de cara a la intervenció posterior. 


Conèixer l'estat respiratori de base (patologia pulmonar crònica, distrés respiratori, etc.). Aquests aspectes ens permetran saber la línia de base de la qual partim. A part, farem l'exploració analítica de la respiració per conèixer-ne el mode, el tipus, la freqüència, la qualitat de les apnees, etc.


Les persones que pateixen de disfàgia poden presentar diferents graus de severitat i, per tant, utilitzar diferents tipus d'alimentació. En aquest sentit ens podrem trobar davant de persones que s'alimenten per via parenteral a través de sèrum, per via enteral a través de sondes nasogàstriques o gastrostomies o per via oral amb diferents tipus de dietes (triturada, tova, amb adaptacions, etc.).  


L'exploració inicial es centrarà en la funció neurològica, avaluant:

 

1. La funció oral del pacient: inicialment inspeccionarem la boca per a determinar si existeixen lesions, avaluant llavis, llengua, paladar, per tal de localitzar qualsevol disfunció motora. L'exploració del coll ens donarà informació sobre els nòduls limfàtics i possibles bultos tiroïdeus. S'ha de descartar qualsevol altre factor que pugui desenvolupar una disfàgia, com poden ser determinats fàrmacs. Si això no fos suficient per a determinar i/o diagnosticar la disfàgia, es recurrirà a proves o exploracions complementàries.

 

2. Els reflexos de deglució del pacient.

 

3. La funció laríngia del pacient.


Tipus d'exploracions complementàries:




 Nasoendoscòpia flexible: permet detectar lesions a la faringe, laringe, acumulació de saliva i paràlisis dels plecs vocals.



 Radiografies amb ingesta de bari: només es realitzen si existeix sospita de neoplàsia, estenosi esofàgica o bossa faríngia.

 Videofluoroscòpia: permet obtenir un vídeo de totes les fases de la deglució.


Signes primaris d'un problema de deglució


 Conservació de l'aliment sota la llengua, les galtes o contra el paladar.

 Expulsió dels aliments de la boca o rebuig amb la llengua.

 Moviments exagerats de la llengua.

 Temps de trànsit oral exagerat, masticació perllongada.

 Cap augment del cartilag tiroide, o moviment lent durant la deglució.

 Sofocació.

 Tos abans, durant o després de la deglució.

 Hipersialia.

 Modificació de la veu després de menjar o beure.

 Dificultats per parlar o articulació dificultosa.

 Regurgitació pel nas o per la boca.

 Durada excessiva dels àpats.

 Rebuig dels àpats: dents apretades, rebuig de l'aliment o tancament de la gola.


Signes secundaris


 Escasetat de les quantitats i begudes ingerides, amb pèrdua de pes.

 Infeccions respiratòries repetides.


S'ha d'establir una valoració del grau de disfàgia per tal de poder individualitzar el tractament, determinar la textura i la consistència dels aliments més adequats i assegurar que el pacient pot realitzar una deglució sense risc de complicacions.

Complicacions


 Malnutrició: la disfàgia produeix en el pacient una incomoditat important davant els aliments, un cert temor a menjar i a beure. Per tot això, és freqüent que rebutgin els aliments, disminuïnt el temps dels àpats i vagin reduïnt la seva dieta, podent arribar a un estat d'anorèxia. S'ha demostrat que la presència de disfàgia en malalts hospitalitzats augmenta el risc de patir malnutrició. La malnutrició es troba associada a d'altres riscos greus per a la salut, ja que dificulta la curació de les ferides, debilita el sistema immunitari, incrementa la susceptibilitat a les infeccions i deteriora la funció mental i física.

 Deshidratació: es produeix una aportació hídrica insuficient degut a la por a ennuegar-se, tossir o no ser capaç d'empassar. Una deshidratació severa (més del 10% de l'aigua corporal) origina hemoconcentració, hipovolèmia, insuficiencia renal i símptomes neurològics degut als trastorns electrolítics. La pèrdua d'un 20% de l'aigua corporal pot produïr la mort del pacient. S'ha de vigilar la ingesta d'aigua en aquests pacients ja que el mecanisme de la sed pot estar disminuït o pot existir una negació a prendre aigua degut a les molèsties que produeix.

 Aspiració i pneumònia: la disfàgia pot provocar que la ingesta dels aliments (sòlids i/o líquids) no segueixi el curs de l'aparell digestiu per falta del reflex deglutori i acabi en les vies respiratòries, provocant aspiració i ocasionant pneumònia. La pneumònia per aspiració és una complicació greu de la disfàgia que té una mortalitat molt elevada (al voltant del 50%). Fins a 1/3 part dels pacients que aspiren ho fan de forma silent, sense que s'acompanyi de tos, el que incrementa el risc de presentar pneumònia. 



 Dificultats nutricionals: en la mesura del possible, s'haurà de tractar inicialment la causa del desordre. Les alternatives nutricionals són molt importants i s'hauràn d'adaptar a la naturalesa del desordre de la deglució. A més, el pacient haurà d'estar en les millors condicions possibles:


- Ambient tranquil sense factors de distracció, com ara seria la televisió.

- Posició correcta: assegut a 90 graus, esquena lleugerament cap endavant i els peus a tocar del terra.

- Supervisar els moviments de la deglució i controlar que no s'acumuli l'aliment a la boca.

- Estar atent a la veu del pacient (risc de dipòsit alimentari en els plecs vocals).

- Fer empassar en sec per assegurar la neteja bucal entre les peces d'aliment.

- No utilitzar un líquid per netejar la cavitat bucal fins que no hagi estat deglutit tot l'aliment.

- Assegurar un temps de descans després de l'àpat, particularment si se sent fatigat.


Un problema de deglució greu pot requerir l'ús de suplements de nutrició enteral (fins al 50% de les necessitats nutricionals). 


Tractament dietètic


OBJECTIUS NUTRICIONALS


El tractament nutricional del pacient amb disfàgia ha de ser sempre totalment individualitzat  i adaptat a les seves necessitats energètiques i nutricionals, segons el tipus i grau de disfàgia.


És important:


CARACTERÍSTIQUES DE LA DIETA


Els pacients amb disfàgia difereixen en la dificultat per alimentar-se, en conseqüència s'ha de realitzar una valoració de l'estat nutricional de cada pacient i de la seva capacitat per a deglutir per tal de minimitzar el risc d'ennuegament i aspiració. Els aliments sòlids poden triturar-se o estobar-se. Els líquids es poden espesar. Els sabors àcids com la llimona, desencadenen el mecanisme de deglució.


Podem dividir els aliments sòlids i líquids en diversos grups segons les seves característiques físiques:  


CONSELLS PER A LA REALITZACIÓ D'UNA DIETA


Un tractament nutricional adequat desenvolupa un paper molt important en la prevenció de la deshidratació, malnutrició i promoure una bona recuperació. Per a poder promoure aquest tractament nutricional hem de treballar amb un equip multidisciplinar compost per metges, infermeres, dietistes, rehabilitadors i logopedes que conjuntament podran planificar les necessitats clíniques per a la cura del pacient.



Bibliografia


Fresenius Kabi; Dossier de Disfagia - http://www.fresenius-kabi.es/nutricionenteral/pdf/patologias/patologia_disfagia.pdf


Apunts d'universitat (FUB Manresa); Oriol i Peregrina, Núria