Trastorn per dèficit d'atenció i hiperactivitat


Els trastorns per dèficit d'atenció i hiperactivitat són una agrupació sindròmica que es caracteritza per:

 

Labilitat atencional

Estil de comportament impulsiu

Hiperactivitat estèril

Psicomotricitat pobre

Fragilitat dels mecanismes adaptatius a l'entorn

 

Generalment el diagnòstic de TDA/H implica un nivell d'intel·ligència normal, però en alguns nens deficients mentals es pot, a més a més, proposar el diagnòstic de TDA/H si els seus nivells d'inatenció i hiperactivitat són excessius per la seva edat mental.


Diagnòstic


Segons el DSM-IV, els criteris per al diagnòstic del TDA/H són:

 

1. Han d'existir símptomes de desatenció o símptomes d'hiperactivitat - impulsivitat.

 

a. Sis o més dels següents símptomes de desatenció han persistit almenys durant 6 mesos, amb una intensitat que és desadaptativa i incoherent en relació amb el nivell de desenvolupament:

 

- Sovint no presta atenció suficient als detalls o persisteix en errors per descuit en les tasques escolars, en el treball o en d'altres activitats.

 

- Sovint té dificultats per mantenir l'atenció en tasques o en activitats lúdiques.

 

- Sovint sembla no escoltar quan se li parla directament.

 

- Sovint no segueix les instruccions i no finalitza les tasques escolars, encàrrecs o d'altres obligacions en el centre de treball (no es deu a comportament negativista ni a incapacitat per comprendre les instruccions).

 

- Sovint té dificultats per a organitzar tasques i activitats.

 

- Sovint evita, no li agraden o es resisteix a dedicar-se a tasques que requereixen un esforç mental sostingut (com treballs escolars o domèstics).

 

- Sovint extravia objectes necessaris per a les tasques o activitats (llapis, llibres, eines de treball, etc.).

 

- Sovint es distreu fàcilment amb estímuls irrellevants.

 

- Sovint és descuidat en les activitats diàries.

 

b. Sis o més dels següents símptomes d'hiperactivitat - impulsivitat han persistit almenys durant 6 mesos amb una intensitat que és desadaptativa i incoherent en relació amb el nivell de desenvolupament:

 

Hiperactivitat:

 

- Sovint mou en excés mans i peus, o es mou en el seu seient.

 

- Sovint abandona la seva cadira a classe o en altres situacions en què s'espera que es mantingui assegut.

 

- Sovint corre o salta excessivament en situacions en què és inapropiat fer-ho (en adlolescents o adults pot limitar-se a sentiments subjectius d'inquietud).

 

- Sovint té dificultats per jugar o dedicar-se tranquil·lament a activitats d'oci.

 

- Sovint "està en marxa", o sol actuar com si tingués un motor.

 

- Sovint parla en excés.

 

Impulsivitat

 

- Sovint es precipita en les seves respostes abans d'haver analitzat les preguntes.

 

- Sovint té dificultats per esperar el seu torn.

 

- Sovint interromp o s'immisceix en les activitats dels altres.

 

2. Alguns símptomes d'hiperactivitat - impulsivitat o desatenció que causen alteracions estaven presents abans dels 7 anys d'edat.


3. Algunes alteracions provocades pels símptomes es presenten en dos o més ambients (per exemple: a l'escola o en el treball i a casa).

 

4. Han d'existir proves clares d'un deteriorament clínicament significatiu de l'activitat social, acadèmica o laboral.

 

5. Els símptomes no apareixen exclusivament en el transcurs d'un trastorn generalitzat del desenvolupament, esquizofrènia o un altre trastorn psicòtic, i no s'expliquen millor per la presència d'un altre trastorn mental (per exemple: un trastorn de l'estat d'ànim, un trastorn d'ansietat, un trastorn dissociatiu o un trastorn de la personalitat).


Tipus de trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat


No tots els TDA/H són iguals, segons predominin els símptomes de desatenció o els d'hiperactivitat, es diferencien els següents subtipus:


a. Trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat, tipus combinat. Quan es compleixen els criteris A1 i A2 durant els darrers 6 mesos.

 

b. Trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat, tipus amb predomini del dèficit d'atenció. Si es compleix el criteri A1, però no el A2, durant els darrers 6 mesos.

 

c. Trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat, tipus amb predomini hiperactiu-impulsiu. Si es compleix el criteri A2, però no el criteri A1 durant els darrers 6 mesos.


Conseqüències del TDA/H


El nen amb TDA/H molesta i interactua negativament amb el seu entorn familiar, lúdic i escolar, i això pot posar en marxa una "resposta" negativa de l'entorn cap al nen, amb una espiral patogènica en la qual, de vegades, resulta difícil distingir clínicament allò que és primari i allò que és reaccional.  

 

En el TDA/H trobem afectades les funcions executives les quals impliquen els processos cognitius d'atenció, memòria, emoció/afecte i llenguatge.


Afectació de l'Atenció


L' atenció (del llatí tendere), és l'activitat psíquica de base que manté la tensió cognitiva-cunductual del subjecte sobre un determinat tipus d'estímul o tasca al llarg del temps

 

És l'orientació - concentració mental cap a una tasca específica. Cal inhibir informació, i per tant, la capacitat d'atenció ens permet seleccionar, entre moltes i canviants referències, només aquelles que són pertinents.

 

Existeixen diversos nivells d'atenció:

 

Atenció focal: és l'atenció més bàsica i necessària per estar despert i mantenir l'alerta. Implica la capacitat de seguir estímuls i ordres senzilles.

 

Atenció sostinguda: la capacitat d'atendre estímuls d'una forma constant i de forma selectiva. L'atenció selectiva és la capacitat de manteniment constant de l'alerta davant d'esdeveniments que es produeixin ràpidament o lentament durant un temps.   

 

Atenció compartida: l'atenció compartida és la que ens permet treballar simultàniament i poder estar pendents de diferents activitats alhora. Ex: llegir mentre es tecleja el teclat, tocar el piano i llegir la partitura, etc.

 

El TDA falla en els moments en què cal seleccionar allò que és més important. Si no tenim cap problema haurien de ser capaços d'aturar l'atenció compartida quan no la podem executar.


Afectació de la memòria


La memòria és la capacitat d'emmagatzemar informació i recuperar-la. Podem distingir diferents tipus de memòria: 

 

-Memòria de treball: habilitat que proporciona un emmagatzematge temporal d'informació per executar una tasca. Es necessita un control de l'atenció. És com una mena de pissarra visuoespacial mental on veiem la la informació necessària per executar la tasca. El circuit fonoarticulatori ens permetrà repassar la pissarra mental (llenguatge).

 

-Memòria declarativa: formada per dades accessibles a la consciència. Dades sobre què són les coses, qui són les persones, etc. Tota aquella informació que hem anat acumulant al llarg de la nostra vida. Dins la memòria declarativa distingim la memòria episòdica (dades apreses en un temps i un espai) i la memòria semàntica (coneixement general del món (llenguatge, reconeixement de cares, formes, colors, etc.)).

 

-Memòria procedimental: formada per dades que no són directament accessibles a la consciència (anar en bicicleta, conduir, utilitzar els coberts, comportament davant d'un superior, etc.) 

 

El TDA té conseqüències en el funcionament de la memòria en diversos aspectes. Per un costat la persona amb TDA no pot relacionar bé aquestes memòries. És possible que no pugui disposar a la memòria de treball de dades que té a la memòria declarativa. Sovint la persona amb TDA ha de sentir que li diuen: "però si ho saps, per què no ho fas?"

 

Un altre aspecte a considerar és l'amplitud de la memòria. Cal tenir en compte que la memòria és una capacitat limitada. Tenim la capacitat d'anar oblidant allò que no se'ns fa necessari. El TDA no inhibeix i no limita el contingut de la memòria, la van omplint de forma que la saturació es converteix en un problema.


Afectació de les emocions i afectes


La emoció és un estat afectiu que experimentem. És una reacció subjecta a l'ambient, acompanyada de canvis orgànics (fisiològics i endocrins) d'origen innat i influïda per l'experiència. Les emocions tenen una funció adaptativa del nostre organisme a tot allò que l'envolta.

 

Les emocions ens orienten cap a la motivació. Però també en la gestió de les nostres pròpies emocions és important l'autocontrol. En la ira, per exemple, l'autocontrol té un valor importantíssim. Quan la còlera no està controlada deixa de ser adaptativa. 

 

En els nens amb TDA/H la gestió de les emocions és de gran importància per incrementar la seva autoestima i la seva motivació pels aprenentatges.


Afectació del llenguatge


És important entendre com evoluciona el desenvolupament del llenguatge interior (Vigotsky-Luria):

 

- En un primer moment, abans dels 4 anys, els nens aprenen a fer un discurs cap a fora. Descriuen les coses i activitats.

 

- Més tard, al voltant dels 5-6 anys, apareix el discurs d'autoorientació. Van guiant la seva acció a través del discurs. Es fan preguntes, anticipen verbalment allò que faran. És l'anomenat llenguatge egocèntric.

 

- Per últim, el discurs d'autoorientació es va submergint en el pensament intern. És una forma de diàleg intern que va organitzant l'activitat del nen.

 

El diàleg intern pot guiar i controlar la nostra pròpia conducta a través d'instruccions autodirigides.

 

Les autoverbalitzacions ens ajuden a mantenir el camí cap als nostres plans i metes. Ens ajuden a millorar en les següents ocasions en què haguem de realitzar la tasca. Ens donen motius per animar-nos en l'execució de la tasca.

 

S'observa que en els nens amb TDA parlen molt més mentre treballen.

 

A nivell de llenguatge troben les següents alteracions i/o dificultats:

 

El llenguatge s'altera per dèficit en la capacitat de relacionar el coneixement amb l'acció.

 

Les capacitats lingüístiques estan conservades, però no es pot mantenir la fluïdesa del llenguatgePoden contestar correctament a la pregunta: "Un elefant és un animal?", però són incapaços de generar espontàniament llistes d'animals.

 

L'emissió espontània de paraules es pot alterar fins al punt de poder arribar a allò que Luria va anomenar afàsia dinàmica (comprenen, repeteixen, denominen i llegeixen correctament però perden la fluïdesa verbal fins el punt, en casos molt extrems, de ser capaços de donar únicament respostes monosil·làbiques. Se'ls fa molt difícil organitzar el discurs.

 

- Una altra dificultat consisteix en la impossibilitat d'interpretar frases amb doble sentit o metàfores i, aleshores, actuen d'acord a les instruccions literals. Ex: Davant l'expressió: On vas fet un llardó? Seria incapaç d'entendre que va brut.

 

Amb la maduració del lòbul es desenvolupa la ironia i la capacitat d'interpretar proverbis o metàfores, capacitat que no existeix en nens petits i que no comença a adquirir-se fins als 6 anys.

 

Hem de tenir molt clar què existeix una alta comorbilitat entre els trastorns pròpiament del llenguatge i els TDA/H. Això vol dir, que sense que siguin necessàriament els uns conseqüència dels altres, ens trobarem molt sovint amb els dos trastorns associats.


El Sistema Atencional Supervisor (SAS)


És el sistema encarregat de les conductes no rutinàries. És comparable a una mena de programa de contenció per intervenir en el manteniment de les conductes adequades.


Com podem veure, el sistema atencional supervisor (SAS) és l'encarregat de:

 

Permetre o no permetre les irrupcions d'una emoció. Ex: Un nen vol jugar amb la vídeo consola, on està a punt de passar una altre pantalla, en el moment que ha de fer una fitxa de l'escola.

 

Marcar la direcció de l'atenció.

 

Reconèixer els patrons de prioritat.

 

Formular la intenció.

 

Reconèixer i formular metes.

 

Pla de consecució de fites: anàlisi d'activitats necessàries, elecció de l'estratègia.

 

Consecució de la fita. Cal reconèixer la fita aconseguida.

 

Aquest sistema s'encarrega, doncs, de donar prioritat a unes motivacions i no a unes altres, de demanar més esforç a l'atenció, de cercar els coneixements necessaris per una tascaPot fer ús del llenguatge per tal de planificar i organitzar la seqüenciació d'objectius.

 

Com podem imaginar, és un sistema extraordinàriament complex i, alhora, extraordinàriament vulnerable.

 

Tots tenim l'experiència que en situacions d'estrès o de cansament aquest sistema se'ns debilita. Cometem errors més fàcilment, ens oblidem de fer coses que eren importants, ens deixem portar més fàcilment pel desànim, fins i tot a vegades podem arribar a no ser capaços de prendre decisions i deleguem en altres aquesta funció.


Em d'entendre per tant, que qualsevol alteració del SAS (en qualsevol dels seus components), farà que aquell nen amb TDA no pugui prioritzar un objectiu concret i per tant no podrà donar resposta a una situació determinada de forma eficient.

 

Conseqüències del TDA/H en el sistema atencional supervisor (SAS)

 

En general, el perfil de la persona afectada de trastorns per dèficit d'atenció amb hiperactivitat és el següent:

 

Tendeixen a separar l'acció del coneixement. No connecten bé el coneixement amb l'acció. Sovint han d'escoltar "però si ho saps!, per què ho tornes a fer malament?, sembles tonto!". Les desqualificacions formen part, freqüentment, de les respostes que reben de l'entorn.

 

Els costa el maneig de conductes seqüencials. Tenen tendència a la perseveració, a no poder establir el següent pas. Poden mantenir-se en l'error i no trobar noves maneres de sortir del problema.

 

Dèficit en la capacitat d'establir i canviar les estratègies mentals.

ex: La mare del Pau encarrega al seu fill que vagi a comprar pa. El Pau va al forn, però esta tancat. Caldrà que en Pau canviï d'estratègia si vol aconseguir la seva finalitat. Per exemple, anant a un altre forn. 

 

- Els costa mantenir una estratègia davant la interferència o el tempsEs distreuen i es cansen amb facilitat.

ex: l'Albert avui és l'encarregat d'anar a buscar el casset a la sala de professors i portar-lo a classe. A mig camí s'ha trobat amb un altre nen que arribava tard. S'han posat a parlar i l'Albert ha tornat a la classe sense el casset.

 

- Sovint incapaços de monitoritzar la seva conducta personal. No són conscients del que estan fent. Els passa que les conseqüències de la seva conducta els arriben abans que ells hagin pogut calcular-les.

 

Se'ls fa molt difícil tolerar l'espera. Senten una vertadera aversió a l'espera que es tradueix en una acció impulsiva. La seva prioritat és evitar l'espera i això els aboca a la impulsivitat. Volen acabar, no saben si bé o malament.


Neuropsicologia dels trastorns d'atenció. Funcions cognitives del lòbul frontal


L'associació entre funcions intel·lectuals superiors i regions del lòbul frontal ja s'havia descrit fa 2000 anys tant a Grècia com a Roma.

 

A mitjans del s. XIX ja es va avançar en els treballs que van ser el punt de partida del coneixement actual sobre la implicació del lòbul frontal en la inhibició i el control del comportament.

 

Actualment sabem que la simptomatologia cognitiva posterior a lesió en els lòbuls frontals és molt variada i es relaciona amb la localització, la mida, la profunditat i la lateralitat de la lesió.

 

Així doncs, les lesions en els lòbuls frontals poden tenir conseqüències en diferents aspectes de l'activitat cognitiva. En aquest sentit, podem parlar de trastorns en:

 

El raonament.


La capacitat de generar estratègies que permetin solucionar problemes.

 

El llenguatge.

 

El control motor.

 

La motivació.

 

l'afectivitat.

 

La personalitat, l'atenció.

 

La memòria.

 

La percepció.

 

D'alguna manera el lòbul frontal es pot metaforitzar com la coctelera en què es combinen els aspectes cognitius, emocionals, volicionals i perceptius, necessaris per a una conducta adequada a una finalitat i a un context. Altres autors l'han comparat a un director d'orquestra encarregat d'organitzar totes les funcions mentals.

 

Funció del còrtex prefrontal

 

Segons diversos autors, el còrtex prefrontal és l'encarregat de donar resposta a tres qüestions estratègiques fonamentals en el desenvolupament de les accions voluntàries. 

 

- Què fer? Una part del còrtex prefrontal (el còrtex orbitofrontal), té la funció d'eliminar o inhibir tot allò que no s'ha de fer. Per tant, la seva funció principal és eliminar les interferències que no contribueixen a la resolució de la tasca.

 

Les interferències són bàsicament:

 

-Impulsos i conductes instintives: impulsivitat, irritabilitat i hiperactivitat.

 

-Estímuls procedents d'àrees sensorials: distractibilitat, hiperreactivitat a estímuls sensorials.

 

-Representacions motores d'accions: programes motors apresos (perseveració motora i conductes automàtiques).

 

Com fer-ho? Una altra part del còrtex prefrontal (el còrtex dorsolateral), ha d'aconseguir establir les metes a les que volem arribar i planificar l'acció d'acord amb la informació sensorial procedent d'altres àrees posteriors.

 

Per tant, és l'encarregat del disseny dels plans i programes necessaris per aconseguir els nostres objectius. Però també ha de portar un control de la tasca en curs, valorant els primers resultants, organitzant els recursos cognitius en el temps i en l'espai.

 

Quan fer-ho? Una altre part del còrtex prefrontal (còrtex cingular anterior), és l'encarregat d'aportar els aspectes motivacionals, i actuaria de temporitzador i mediador en la intencionalitat de l'acte.

 

Per tant el seu objectiu és aconseguir:

 

Modular la intensitat emocional en funció de l'ambient.

Aportar la motivació per iniciar una acció.

Iniciar una activitat exploratòria.

Aconseguir interacció social.

Mantenir l'atenció en la tasca.

 

Podríem dir que l'èxit d'aquesta funció donaria com a resultat tot el contrari de: mutisme, desmotivació, apatia severa i incapacitat per realitzar respostes evitatives.


A continuació podem veure diversos reportatges els quals ens parlen del TDA/H i les seves conseqüències:

 


Bibliografia


Torras Mañà, Montserrat. Apunts d'universitat (FUB Manresa).