Maloclusions dentals


Les dents: tipologia, evolució i nomenclatura


 

Tipologia  

 

Abans d'entrar en quines maloclusions es poden donar, cal parlar breument de les unitats anatòmiques pròpies de l'oclusió i la seva importància. Aquestes són per excelència les dents.

 

Per a Bigenzahn, la posició de les dents, l'oclusió, i la mossegada correctes, són requisits essencials per a una articulació adequada.  

 

 

De dents trobem de diferents tipus i amb funcions diferents:

 

2 Incisives la funció de les quals és tallar.

1 Canina la funció de la qual és esqueixar i sostenir.

2 Premolars els quals fem servir per aixafar i esqueixar.

3 Molars els quals serveixen per mastegar.

 

Evolució

 

Les dents no són les mateixes sempre, tenen la seva pròpia cronologia i per tant aquestes evolucionen i canvien amb el temps. Inicialment trobem la dentició primària, decidua o temporal (la calcificació de les dents primàries comença aproximadament a la 14a setmana de vida intrauterina (6 mesos)).

 

Cronologia eruptiva dentició temporal o primària ("dents de llet"; 20 dents en total): 

 

 

 

La dentició mixta comença als 6 anys (aparició del primer molar permanent) i acaba als 12 anys aproximadament. Les dents "de llet" i permanents convieuen juntes a la boca. Alguns factors poden afectar el procés de dentició. Siguin dentals o funcionals, influiran en la instauració d'una maloclusió.  

 

 

 

Quan començen a caure les "dents de llet" (6 anys), els maxil·lars es van desenvolupant, per això començen a aparèixer diastemes fisiològics. Això s'origina per a crear espai i així permetre l'ubicació de la dentadura definitiva.

Cronologia eruptiva de la dentició permanent (28-32 dents en total): 

 

Nomenclatura dentària

 

Les dents es troben representades mitjançant un codi numèric. Seguint els criteris de la FDI (Federació Dental Internacional), cada dent s'identifica amb 2 xifres. La primera designa el quadrant de la boca on es troba la dent, mentre que la segona representa el número de la dent corresponent.

 

MS: Maxil·lar superior

MI: Maxil·lar inferior

1-4: Quadrants de la dentadura permanent 

5-8: Quadrants de la dentadura temporal

1-8: Dents en el MS i MI

 


Tipus de maloclusions dentals


El terme maloclusió, utilitzat en ortodòncia, es refereix a la presència de desviacions intra i/o intermaxil·lars, de les dents i/o de les arcades dentàries. El terme oclusió, es quan les dents de l'arcada inferior es troben en contacte amb les dents del maxil·lar superior, i en qualsevol relació funcional (respiració, deglució i masticació). Comparem aquesta oclusió amb el "símil d'una caixa de sabates" a on l'arcada dentària superior cobreix la inferior.

Edward Angle (1907) va crear una classificació que pren com a referència l'oclusió dels primers molars permanents i la relació anteroposterior dels arcs dentaris (agafant el maxil·lar inferior com a referència (si aquest es troba més anterioritzat o posterioritzat), contemplem la relació primer molar superior i inferior i també la relació del caní superior amb el primer premolar inferior).

 

Dividim les alteracions respecte els 3 plànols que divideixen la boca: Anteroposterior, vertical i transversal.

 

Aquest estudi és el que s'anomena en ortodòncia característiques intraorals.


a. Relació anteroposterior o sagital (Angle)


Classe I d' Angle (normoclusió): L'oclusió correcta es dona quan la cúspide mesiovestibular del primer molar superior oclueix en el solc mesiovestibular del primer molar inferior. 

 

El caní superior oclueix entre la vertent distal de la cúspide del caní inferior i la vertent mesial de la cúspide del primer premolar inferior.

 

Els incisius presenten un resalt o diferència anteroposterior de 2-3 mm (incissius superiors adelantats respecte als inferiors). 

 

 

 

Normoclusió o oclusió correcta a on es pot veure que hi ha una relació correcte dels tres plànols que divideixen la boca i una correcte posició centrada de les incisives (línia mitja). 


Classe II d'Angle (distoclusió): El maxil·lar inferior està desplaçat en sentit distal (cap enrere) respecte al maxil·lar superior. Els molars inferiors se situen en posició posterior als molars superiors. 

 

Classe II (1a divisió d'Angle; overjet): El primer molar, caní i incissius superiors es troben en una posició més avançada vers els inferiors (incisives en protrusió). 

 

 

 

Distoclusió Classe II 1a divisió d'Angle o en "overjet" (dents protruides o endavant)

Moltes vegades es relacionen amb trastorns respiratoris (respiradors orals), ja que la musculatura orofacial en general la trobem hipotònica i per tant han deixat emergir les dents). Amb freqüència es relacionen amb perfils retrognàtics. 

 

Imatge a on es pot veure l'abans i el després. En la primera de les fotos, observem un perfil marcadament retrognàtic (barbeta enrera degut a que el maxil·lar inferior ha retrocedit) i incompetència oral anterior (boca oberta la qual ens fa pensar que aquesta pacient és respiradora oral; la falta de segell labial (per hipotonia dels músculs dels llavis), farà que les dents de l'arcada dentària superior vagin emergint cap enfora). 


Classe II (2a divisió d'Angle): El primer molar i caní superior es troben en una posició més adelantada vers els inferiors. Les incisives centrals superiors es troben inclinats cap a palatí (palatoversió o girats cap endins) i les incisives laterals superiors cap enfora.

 

És menys freqüent que l'anterior divisió i s'associa habitualment, al contrari que en el cas anterior, a hipertonia labial la qual fa inclinar les dents cap a dins per l'excés de pressió labial. També sol apreciar-se contracció del mentó. Possible deglució disfuncional. Alteracions en la masticació.     

 

 

 

Distoclusió classe II 2a divisió d'Angle (incisives centrals superiors girades cap endins i incisives laterals superiors cap enfora) 

 Classe III d'Angle (mesioclusió): El primer molar, caní i incisius superiors, es troben en una posició més endarrerida respecte als inferiors (mesialitzada). La fossa del primer molar inferior està en oclusió anterior a la cúspide del molar superior. S'aprecia una posició avançada de la mandíbula.  

 

Les causes que la provoquen tant poden ser funcionals com esquelètiques. La incidència de casos és baixa i és de difícil solució. 

 

 

Mesioclusió classe III d'Angle (els incisius superiors, caní i primer molar es troben endarrerits respecte als inferiors).

Resum de les diverses tipologies d'oclusió segons Angle:

Perfils mandibulars de les diferents tipologies:

El perfil en classe II s'anomena retrognàtic (mandíbula endarrerida) i el de classe III prognàtic (mandíbula avançada).

És important que els incisius presentin un resalt o diferència anteroposterior de com a màxim 2-3 mm. 


b. Relació vertical


Mossegada oberta (overbite negatiu): Els incisius cobreixen menys de 0 mm als inferiors (no arriben a contactar). Tant es poden donar casos de mossegada oberta anterior, lateral com posterior.

 

Les causes més freqüents poden ser:

 

- Hàbits suctòris com el xumet, succió digital, biberó, etc.

- Possible incompetència labial.

- Interposició lingual en repòs i en deglució.

- Possible respiració oral i/o bucal o mixte.

 

Mossegada oberta o en "overbite negatiu" amb interposició lingual la qual provoca aquesta falta de tancament anterior (les incissives no arriben a contactar).

 

 

Mossegada oberta lateral a on els molars superiors no contacten amb els inferiors.

Una de les principals causes les quals pot donar origen a una mossegada oberta, seria la succió perllongada del xumet, biberó o la pròpia succió digital. 


 

Sobremossegada i/o mossegada profunda anterior (overbite positiu): Els incisius cobreixen 2-3 mm. els incisius inferiors.

 

Mossegada coberta (overbite positiu): Els incisius sobrepassen 2-3 mm i a més, els incisius inferiors contacten a nivell de rugues pal·latines.

 

En tots dos casos, no s'altera el perfil facial. El solc mentonià però, es troba molt marcat. 

 

 

Les causes poden ser:

 

- Hipertonia muscular orofacial.

- Possible deglució disfuncional i/o atípica.

- Alteracions masticatòries (excés de força masticatòria i alteracions de l' ATM).

 

 

 

Sobremossegada i/o mossegada profunda anterior o en "overbite positiu" (observar com les incisives superiors cobreixen les inferiors).

Resum de l'oclusió a nivell vertical:


c. Relació transversal


 

 

 

Mossegada creuada: La cúspide vestibular dels premolars o molars superiors, oclueixen per dins de la cúspide vestibular dels molars inferiors. Pot ser de causa orgànica o funcional. Podem trobar mossegades creuades unilaterals i bilaterals. 

 

 

 

Les causes a nivell funcional (tant unilaterals com bilaterals) poden ser:

 

- Deglució disfuncional i/o atípica i amb presència baixa de la llengua.

- Respiració oral i/o bucal o mixte (pot donar origen a paladar alt i estret).

- Masticació unilateral (mossegada creuada unilateral). 

- Hàbits de succió (biberó, xumet i succió digital).

 

 

 

Mossegada creuada unilateral amb desplaçament cap a banda esquerra.

 

Mossegada en tisora: Es deguda a una desviació lateral del maxil·lar inferior (laterodesviacions) respecte el superior. Com a resultat d'això, existeixen asimetries a nivell facial (línia mitja desviada).

 

Les causes poden ser: 

 

- Respiració bucal i/o mixte.

- Masticació unilateral.

Resum de l'oclusió a nivell transversal:


Tipologia facial - Patró de creixement


 

En primer lloc dir, que l'alletament matern és la millor de les opcions de cara al creixement harmònic del maxil·lar inferior i de la mandíbula, ja que el nadó-infant ha de realitzar un esforç important al succionar i per tant permet que aquest sigui correcte. 

L'alletament matern crea una pressió negativa dins la boca deformant el mugró i la mama, el qual, te tendència a sortir-se de la boca provocant una força centrífuga que tira del maxil·lar i la mandíbula cap a fora.

 

 

 

En canvi, l'alletament a partir de biberons, com que acostuma a ser molt més fàcil en el moment de la succió, el creixement general dels ossos de la cara i el maxil·lar no es desenvolupen tant òptimament. 

 

 

Això pot donar com a resultat, possibles malformacions dentàries per estretament del paladar i del maxil·lar (les dents no troben lloc i poden originar "apinyaments dentals", paladars alts i estrets).  

Entenem per patró de creixement la forma de la cara (també anomenat biotipus facial) i la seva anàlisi dels terços facials. Aquest depèn de l'herència i de l'ambient.

 

També es pot definir com el conjunt de caràcters morfològics i funcionals que determinen la direcció de creixement i comportament funcional de la cara d'un individu, relacionats entre si, els quals es donen per transmissió hereditària o per trastorns funcionals.  

 

Enlow (1984) va fer la següent classificació:

 

Dolicofacial: La cara és més llarga que ample. El terç inferior es troba augmentat. El mentó és petit i retrognàtic. A vegades s'observa mossegada oberta anterior (per interposició lingual) o creuada. Llengua hipotònica i baixa. L'angle de la mandíbula és obtús. També és pot observar llavis incompetents (separats). La musculatura és llarga, dèbil o hipotònica. Podem trobar també, paladars alts i estrets (és recomanable a vegades extreure alguna peça dentària per a crear espai). Generalment associats a problemes funcionals. Perfil convexe. En el tractament d'ortodòncia necessita d'un anclatge mínim (quan es tracta d'extraccions). El pronòstic logopèdic pot ésser desfavorable en aquests pacients. Tendència a classe II.

 

Mesiofacial: Individu de fascie harmònica, proporcionada. Guarda una bona relació tant d'amplada com de llargada de la cara. Els terços facials són equilibrats. Musculatura balancejada. La direcció de creixement de la cara és cap a baix i endavant. Perfil recte. Tendència a classe I. 

Braquifacial: La cara és més ample que llarga. El terç inferior es troba disminuït. Acostuma a donar mossegades profundes anteriors. L'angle de la mandíbula és agut. Llavis incompetents. Solen tenir una musculatura curta i molt forta o hipertònica. Generalment presenten perfils harmònics. No es recomanen realitzar extraccions dentàries ja que solen tenir suficient espai. Perfil còncau. Al tenir musculatura hipertònica, poden tenir més problemes d'ATM per compressió. Tendència a major possibilitat de diastemes. Tendència a classe III.

Dins l'estudi ortodòntic, aquesta part és la que anomenem característiques extraorals

 

Els logopedes no realitzem un estudi tant acurat com els ortodoncistes però si realitzem un anàlisi facial per tal d'incloure dades d'interès de cara al tractament.

 

El primer dels estudis que hem de saber fer és l'estudi frontal. En aquest es deuen considerar els terços superior, mitjà i inferior. Aquests terços deuen ser pràcticament iguals. El terç inferiors pot trobar-se augmentat o disminuit, caracaterístiques les quals poden ésser millor avaluades amb l'anàlisi del perfil. Hem d'avaluar en aquest pla també la simetria.

 

Per analitzar els terços facials (els més interessants per als logopèdes), agafem com a referència tres punts: 

 

1. Glabel·la (Interciliar; línia per sobre dels ulls)

2. Subnasal (línia per sota el nas)

3. Gonion (línia del mentó)

 

 

 

També agafarem com a referència la línia mitja per a descartar asimetries.

 

Estudi del perfil facial: Per a determinar la forma del perfil, utilitzem també aquests tres punts, els quals posteriorment els unirem:

 

- Glabel·la (Punt d'unió de front amb el nas).

- Subnasal (Punt més profund per sobre les llavi superior).

- Gonion (Punt el qual sobresurt més del mentó).

 

 

 

S'uneixen els tres punts i es pot observar tres tipus de perfil en sentit antero-posterior: 

Ortognàtic (recte): Maxil·lars en posició normal. El més equilibrat.

 

Retrognàtic (convexe): Manca desenvolupament del maxil·lar inferior o hi ha un excés de creixement del maxil·lar superior.

 

Prognàtic (concau): Excés de creixement del maxil·lar inferior o manca de desenvolupament del maxil·lar superior.  

 

 

Els bebés tenen un perfil facial inicial retrognàtic i amb la succió s'estimula el creixement dels còndils de l'ATM i el creixement mandibular.

 

 

Els factors els quals més incideixen en la composició del perfil facial són:

 

- La raça

- L'edat

- El sexe

- El creixement

- Factors ambientals i/o funcionals (respiració oral, etc.)

 

 

Per a l'estudi del perfil facial a més a més de tots els estudis els quals podem realitzar a la consulta, podem també demanar una valoració objectiva amb una teleradiografia (cefalometria).

 

Aquesta possibilita obtenir informació d'estructures òssies, teixits tous, llavis i llengua.

 

Ens dona una informació imprescindible per a planificar el tractament ortodòntic i de TMF. 


Bibliografia


BigenzahnWolfgangDisfunciones orofaciales en la Infancia: diagnóstico terapia miofuncional y logopedia; ed. Ars Medica. Barcelona, 2004. 

 

Grandi, Diana i Ventosa, Yvette; Detecció i tractament de les disfuncions orofacials, nivells 1 i 2.   

 

Lou MorenoAnaapunts d'universitat (FUB Manresa).