Orella interna


APARELL DE PERCEPCIÓ


Fonamentalment es troba estructurat per 3 canals, caracteritzant-se per la seva composició buida i plena de líquid. Aquests canals comuniquen l'orella interna i s'anomenen rampa vestibular (1)rampa timpànica (2) i rampa mitja o coclear (3). La perilinfa circula dins les dues primeres i l'endolinfa la trobem en l'última. Aquestes es troben integrades en dues estructures, una òssia i una altre membranosa coneguts com a laberint ossi (la capa més externa (4)) i laberint membranós (més intern (5)). En aquest últim trobem els òrgans receptors de l'audició i de l'equilibri. 

 

Imatge 1. Visió desglosada de les parts de l'aparell de percepció.

 

Part important de l'orella interna és el canal auditiu intern (CAI), vía òssia que comunica part del vestíbul amb l'angle pontocerebelós. 


SITUACIÓ ANATÒMICA DE L'ORELLA INTERNA


Es troba situada a la part petrosa de l'os temporal, es tracta d'un compartiment estanc plè de líquid, denominats perilinfa i endolinfa.


Imatge 2. Visió superior de l'orella interna i del nervi vestibulococlear (VIII parell). Situació habitual, en relació amb la porció petrosa de l'os temporal. L'eix de la còclea es dirigeix desde un pla postoromedial i superior fins a un pla anterolateral i medial. 1. Nervi coclear; 2. Nervi vestibular; 3. Nervi vestibulococlear (VIII parell); 4. Orifici auditiu intern; 5. Còclea; 6. Conducte semicircular anterior; 7. Conducte semicircular lateral o horitzontal; 8. Conducte semicircular posterior (modificat de l'Atlas d'Anatomia Sobotta). 


Imatge 3. Visió superior, desde la part interna, de l'orella dreta amb el nervi vestibulococlear (VIII parell) i nervi facial (VII parell). 1. Forat rodó major; 2. Forat oval; 3. Artèria caròtida interna, porció cavernosa; 4. Forat rasgat anterior; 5. Forat rodó menor; 6. Sincondrosi esfenopetrosa; 7. Nervi petrós major; 8. Nervi facial (VII parell); 9. Còclea; 10. Laberint semicircular anterior; 11. Laberint semicircular horitzontal o lateral; 12. Laberint semicircular posterior; 13. Surc del sinus sigmoideu; 14. Orifici auditiu intern; 15. Nervi facial (intermediofacial; VII parell); 16. Nervi coclear; 17. Nervi vestibular; 18. Orifici iugular (modificat de l'Atlas d'Anatomia Sobotta).  


LABERINT OSSI


Dins del laberint ossi trobem el laberint membranós, es tracta d'una cobertura òssia que el recobreix i el protegeix. 


El laberint ossi el podem dividir en dues parts, una superior i una altre mitja, en aquestes trobem la còclea i el vestíbul. Entre aquestes dues zones localitzem els canals semicirculars

Imatge 4. Visió posterior i superior del laberint ossi dret, extret del penyal auditiu. 1. Laberint semicircular anterior; 2. Laberint semicircular posterior; 3. Laberint semicircular horitzontal o lateral; 4. Ampolla òssia anterior; 5. Branca òssia comú; 6. Recés ossi simple; 7. Ampolla òssia posterior; 8. Vestíbul; 9. Finestra rodona o de la còclea; 10. Taca cribosa superior; 11. Taca cribosa mitja; 12. Cresta transversal; 13. Àrea coclear; 14. Còclea (modificat de l'Atlas d'Anatomia Sobotta).   

 


Imatge 5. Visió anterior i lateral del laberint ossi dret, extret del penyal auditiu. 1. Helicotrema; 2. Base de la còclea; 3. Vestíbul; 4. Finestra oval; 5. Finestra rodona; 6. Ampolla òssia lateral; 7. Ampolla òssia anterior; 8. Ampolla òssia posterior; 9. Conducte semicircular anterior; 10. Branca òssia comú; 11. Laberint semicircular horitzontal o lateral; 12. Laberint semicircular posterior (modificat de l'Atlas d'Anatomia Sobotta).



Imatge 6. Visió anterior i lateral del laberint ossi dret obert, per tal de visualitzar el seu interior.  1. Làmina del mediol; 2. Ganxo de la làmina espiral; 3. Làmina espiral òssia; 4. Rampa vestibular; 5. Rampa timpànica; 6. Làmina espiral secundària; 7. Recés esfèric; 8. Cresta vestibular; 9. Recés coclear; 10. Finestra del vestíbul; 11. Cresta de la finestra de la còclea; 12. Fosseta de la finestra de la còclea; 13. Recés el·líptic; 14. Taca cribosa mitja; 15. Canal semicircular anterior; 16. Ampolla òssia posterior; 17. Canal semicircular lateral o horitzontal; 18. Canal semicircular posterior (modificat de l'Atlas d'Anatomia Sobotta). 


 

1. LA CÒCLEA ÒSSIA

 

La còclea òssia queda parcel·lada a través de tres canals o làmines òssies repartides per capes. En una primera capa i situada més a l'exterior trobem la làmina dels contorns, aquesta s'encarrega de recobrir la còclea, en forma d'espiral al llarg de dues voltes i mitja.  

 

A continuació, la làmina pròxima a la dels contorns és la làmina coneguda com làmina espiral, aquesta làmina s'encarrega de dividir el canal coclear en dos pisos, aquests començen a l'alçada del vestíbul i finalitzen en forma de forat a l' helicotrema, que serveix com a punt de comunicació entre els dos canals. En el seu interior circulen les dendrites del nervi coclear i és aquí a on s'insereix la membrana basilar.

 

Per últim, trobem la col·lumnela, una coberta en forma de con, que funciona com a eix de la còclea, per aquesta flueixen les estructures vasculars i nervioses que constitueixen la còclea.

 

2. EL VESTÍBUL

 

Es tracta de la cavitat òssia que recull el vestíbul membranós. Aquest s'encarrega de comunicar la còclea amb els canals semicirculars. El vestíbul es troba parcel·lat en diverses zones, parts o cares, la cara anterior, superior, posterior i interior.

 

El vestíbul estableix relacions a través d'aquestes cares amb el Conducte de Fal·lopi, per la inferior amb la rampa vestibular, arriba als canals semicirculars a través de la cara posterior i desde la cara superior connecta amb la làmina espiral de la còclea, a més, bordeja la cara posterior del CAI.

 

Desde el vestíbul sorgeix el conducte vestibular, que enllaça amb el sac endolinfàtic, desde on drena al líquid endolinfa cap a la fossa cerebral.

 

3. ELS CANALS SEMICIRCULARS

 

Es tracta de conductes de composició òssia presentats en forma d'U. Podem diferenciar tres canals denominats com canal lateral o horitzontal, superior i posterior. Aquests, en el seu inici, presenten una obertura més ample, coneguda com ampolla ampullar, a on trobem l'òrgan sensorial, i finalitzen en un extrem no ampullar

 

- Canal semicircular lateral o horitzontal: el recorregut del canal horitzontal representa un sortint en l'os temporal.

 

- Canal semicircular anterior o superior: el seu recorregut descriu un relleu, en aquest cas, en l'os antro-mastoideu, per sobre del conducte de Fal·lopi. 

 

- Canal semicircular posterior o inferior: el canal posterior finalitza en el mateix extrem que

l' anterior.


LABERINT MEMBRANÓS


Igualment el laberint membranós queda dividit en diverses parts, trobem la còclea membranosa, el vestíbul membranós i els canals semicirculars


 

Imatge 7. Visió posterior del laberint membranós dret i del nervi vestibulococlear (VIII parell). 1. Conducte coclear; 2. Nervi coclear; 3. Nervi vestibular; 4. Nervi utrículampullar; 5. Nervi ampullar posterior; 6. Nervi sacular; 7. Nervi utricular; 8. Nervis ampullars lateral i anterior; 9. Sàcul; 10. Utrícul; 11. Conducte endolinfàtic; 12. Ampolla membranosa anterior; 13. Ampolla membranosa lateral; 14. Branca membranosa comú; 15. Ampolla membranosa posterior; 16. Branca membranosa simple; 17. Conducte semicircular anterior; 18. Conducte semicircular lateral; 19. Conducte semicircular posterior (modificat de l'Atlas d'Anatomia Sobotta).  


1. VESTÍBUL MEMBRANÓS


En el seu interior trobem l'utrícul i el sàcul. Es tracta de dos vesícules ubicades en les fosses semiovoide i hemisfèrica, localitzades en la paret interna del vestíbul ossi. Aquestes vesícules mostren en el seu interior un epiteli escamós a on existeixen uns relleus encarregats de rebre els canvis gravitatoris, vertical en el cas de l'utrícul i horitzontal en el sàcul.

  

2. CANALS SEMICIRCULARS

 

A l'igual que els canals semicirculars de l'estructura òssia, aquests tembé tenen forma de U i es troben comunicats amb aquests a través dels extrems, la resta de la superfície dels canals es troba recobert de líquid perilimfa.


En els canals semicirculars trobem, a l'igual que l'òrgan de Corti, un conjunt de cèl·lules especialitzades, a aquest conjunt especialitzat se les denomina crestes ampullars o acústiques. Aquest conjunt cel·lular conforma una part essencial per a l'equilibri ja que gràcies a la seva especialització es detecten els canvis posturals. 


3. CANAL ENDOLIMFÀTIC


Té una estructura variant, comença primer en una zona més ample, desde on comunica les vesícules de l'utrícul i el sàcul, per anar estrenyent-se i formant al final un sac, que rep el nom de sac endolimfàtic, aquest és una continuació del laberint membranós. Es troba situat dins la duramater.


 

Imatge 8. Esquema del laberint membranós. 1. Duramater cranial; 2. Fons del sac cupular; 3. Cúpula de la còclea o helicotrema; 4. Conducte mitjà o coclear; 5. Rampa vestibular; 6. Rampa timpànica; 7. Conducte petit de la còclea; 8. Conducte reuniens; 9. Sàcul; 10. Fons del sac vestibular; 11. Finestra de la còclea; 12. Estrep; 13 i 19. Finestra del vestíbul; 14. Conducte utriculsacular; 15. Conducte endolinfatic; 16. Sac endolinfatic; 17. Utrícul; 18. Ampolla membranosa anterior; 20. Branca membranosa comú; 21. Ampolla membranosa posterior; 22 i 23. Conducte semicircular posterior; 24. Conducte semicircular lateral; 25. Cara posterior de la porció petrosa de l'os temporal (modificat de l'Atlas d'Anatomia Sobotta).

 

4. CÒCLEA MEMBRANOSA

 

Els tres grans canals que recorren i comuniquen l'òrgan coclear membranós són la rampa vestibularcoclear i timpànica

 

- Rampa vestibular: separada de la rampa coclear per la membrana de Reissner, i comunicada per l'extrem amb la rampa timpànica gràcies al líquid perilinfa. Desemboca a la finestra oval, a on rep l'ona sonora. La trobem en l'espai lliure entre el laberint òssi i membranós.

 

- Membrana de Reissner: és elàstica i traspassa les vibracions al medi aquós.

 

- Rampa coclear o mitja: contè l'òrgan de Corti.

 

- Membrana basilar: és també elàstica i igualment també traspassa les vibracions al medi aquós.

 

- Rampa timpànica: separada de la rampa mitja o coclear, per la membrana de Reissner i comunicada per l'extrem amb la vestibular gràcies al líquid perilinfa. Rep la pressió sonora a través de l'helicotrema, finalitza en la finestra rodona.

 

Imatge 9. Visió ampliada dels conductes coclears.

 

 

5. ÒRGAN DE CORTI

 

Es troba situat a sobre de la membrana basilar i cobert per la part superior per la membrana tectoria. Es troba compost per les cèl·lules ciliades internes, externes i cèl·lules pilars internes i externes. S'encarrega de detectar els canvis mecànics i transformar-los en impulsos nerviosos.   


Imatge 10. Visió ampliada de l'òrgan de Corti i les seves respectives zones i òrgans.

 

 

6. LES CÈL·LULES CILIADES

 

Les cèl·lules ciliades es troben a l'òrgan de Corti, enllaçades a la membrana basilar o basal. La seva funció és transformar l'energia mecànica en corrent neuronal. Es tacta d'un dels elements més importants en la transmissió i conversió de les vibracions en impulsos nerviosos.

 

Podem distingir dos grups de cèl·lules ciliades, les externes (CCE) i les internes (CCI). Ambós tipus de cèl·lules, constitueixen el túnel de Corti.

 

- Cèl·lules ciliades externes (CCE): aquestes cèl·lules reaccionen davant de sons dèbils, degut a la proximitat amb la zona de major mobilitat  de la membrana basilar. Les seves principals funcions són l'amplificació dels senyals dèbils, incrementar la discriminació freqüencial i emetre les anomenades otoemisions acústiques (OEAs). Un cop amplificada la senyal acústica, la traspassa a les CCI. 


- Cèl·lules ciliades internes (CCI): pel contrari, les cèl·lules ciliades internes, a diferència de les externes, es troben ubicades en la part menys mòbil de la membrana basilar, reaccionen davant sons de major intensitat, la majoria de les fibres del nervi coclear finalitzen o arriben a les cèl·lules ciliades internes. Aquestes per tant, són les responsables de la transducció mecanoelèctrica, desde on s'enviarà la informació al sistema nerviós central (SNC).

   

 

 

Imatge 11 i 12. Il·lustració de l'escala mitja o coclear mostrant en detall l'òrgan de Corti. També podem veure representades les cèl·lules ciliades externes i internes. Les primeres (CCE) es troben disposades en files de tres i les segones (CCI) només en una fila. Aquestes files van desde la base de la còclea fins a l'helicotrema. En total la còclea té unes 15.000 cèl·lules ciliades. Aquestes també es troben en les ampulles dels conductes semicirculars, sàcul i utrícul.




Imatge 13. Cèl·lules ciliades de la còclea. i. Cèl·lules ciliades internes (CCI); o. Cèl·lules ciliades externes (CCE). Els feixos de les cèl·lules ciliades internes són rectes mentre que els de les cèl·lules ciliades externes tenen forma de V.      

 

Imatge 14. La cèl·lula ciliada forma part d'un teixit epitelial (en la còclea l'òrgan de Corti). La cèl·lula es troba adherida a les cèl·lules de suport  veïnes a través d'unións especialitzades que separen el costat apical (feix) del basolateral. El costat apical es troba banyat per endolimfa, un fluid especialitzat produït per l'estria vascular. L'endolimfa és rica en potassi (K+) i relativament baixa en Calci (Ca+; micromolar). La part basolateral es troba banyada per un típic fluid extracel·lular anomenat perilimfa, ric en sodi (Na+) i baix en potassi (K+), amb una concentració de calci en el rang de milimolar.  

 

En la seva part basolateral la cèl·lula posseeix llocs d' alliberació de neurotransmissors especialitzats, i forma sinàpsis amb les fibres del nervi auditiu (fibres eferents). La cèl·lula també rep innervació aferent provinent del SNC, la qual regula la seva funció (extret de "From neuron to brain", quarta edició, 2001; Nicholls, J.G. et al.; Editorial Sinauer).     

  

Imatge 15. Els "cabells" del feix, coneguts com estereocilis, no són cilis sinó microvellositats especialitzades. El cili és generalment una estructura amb capacitat de mobilitat activa i caracteritzat per un citoesquelet propi en el qual tenen una funció fonamental els microtúbuls. L'estereocili, pel contrari, posseeix un citoesquelet de filaments de la proteïna actina, i d'altres proteïnes accessories tals com la fimbrina. El feix posseeix un sol cili, el Cinocili o kinocili, localitzat en la part alta del feix (veure el feix amb el seu cinocili i el bulb a la part alta; imatge esquerra), que finalitza en una espècie de bulb. No obstant, en la còclea dels mamífers el cinocili desapareix poc després del naixement. El cinocili, per tant, no participa en la transducció mecanoelèctrica.

 

 

 

Imatge 16. En aquesta fotografia feta amb microscopi electrònic d'escombratge, veiem el feix de cilis d'una cèl·lula ciliada del sàcul del sistema vestibular. Les cèl·lules ciliades de la còclea, sàcul, utrícul i laberints semicirculars, tot i tenir una aparença lleugerament diferent, tenen el mateix orígen embrionari i un mecanisme de transducció idèntic. El feix consta d'una dotzena d'allargades microvellositats, que incrementen progressivament l'alçada en una direcció.   

 

- Cèl·lules pilars: composen també el túnel de Corti, es tracta de les cèl·lules, la funció de les quals és de sostenir, separen i sostenen les cèl·lules ciliades. Tenen una funció auxiliar (veure imatge 10 cèl·lules de Deiters).  

 

Ens pararem ara a explicar la fisiologia dels mecanismes de transducció de l'orella interna ja que, és de gran importància per entendre el funcionament de l'audició i de l'equilibri.

 

7. MECANISMES DE TRANSDUCCIÓ COCLEAR

 

Potencials de la membrana cel·lular


Les membranes de les neurones són més permeables a uns ions que d'altres, per exemple, en estat de repòs, són molt més permeables als ions de potassi (K+) que als de sodi (Na+). Degut a que existeix una alta concentració de potassi (K+) dins les cèl·lules i perque la membrana cel·lular és permeable al potassi (K+), aquest últim té tendència a difondres passivament cap a fora, baixant el seu gradient de concentració i portant amb ell càrregues positives, i deixant llavors l'interior de la cèl·lula amb un potencial negatiu net. Aquest es coneix com a potencial de difusió. La difusió continua fins que el potencial negatiu dins la cèl·lula és suficient per detenir una posterior migració d'ions potassi (K+) fins al punt en que en un sistema ideal aquest io es mantindria en equilibri.  


Naturalesa dels canals de transducció


La transducció depèn de l'inclinació dels estereocilis. La manipulació dels estereocilis d'una cèl·lula ciliada amb una barreta de vidre mentre es registra amb un fi microelectrode internament, mostra que la inclinació en el sentit del kinocili o de l'estereocili més alt origina la despolarització intracel·lular i l'activació de la neurona subjacent, com s'observa en la imatge de sota.


 

Imatge 17. Procés de transducció mecanoelèctrica:

 

1. El moviment del feix en la direcció del cinocili (anomenat també en direcció positiva) causa l'obertura dels canals iònics mecanosensitius, també anomenats de transducció. 

 

2. Aquests canals són permeables als cations, dels quals el més abundants en l'endolimfa és el potassi (K+).

 

3La membrana cel·lular té un potencial negatiu (en l'interior es troba aproximadament a -65 mV més negatiu que l'exterior). A aquest potencial es suma el potencial endococlear (+80 mV en l'emdolimfa). Aquests dos potencials es sumen crean una gran força electromotriu que produeix l'entrada de cations a la cèl·lula ciliada. El desplaçament del feix ha provocat l'aparició d'una corrent d'entrada a la cèl·lula. Això és la transducció mecanoelèctrica.

 

4Aquesta corrent despolaritza la membrana fent-la relativament positivaLa sensibilitat del feix és exquisida, un desplaçament d'un quart de micròmetre produeix una resposta saturada. La despolarització causa l'alliberació d'una substància neurotransmissora (glutamat) per part de la cèl·lula ciliada, la qual excita les fibres del nervi auditiu.  

 

 

Imatge 18. Animació a on veiem el desplaçament de la membrana tectòria, el que provoca l'estimulació de les cèl·lules ciliades externes i internes i l'inici per tant de la transducció mecanoelèctrica. Podem veure com la situació anatòmica determina la menys o més estimulació dels diferents tipus de cèl·lules ciliades de la còclea. 


Seguidament en la imatge de sota, també s'il·lustra la situació contrària a la hiperpolarització, si els estereocilis són inclinats en direcció contrària a l'estereocili major o al kinocili. Aquesta és una cèl·lula ciliada interna per la seva forma de pot i el nucli en posició central. El kinocili persistent a dalt i a l'esquerra, ens indica que aquesta cèl·lula és encara immadura. Posteriorment aquest kinocili desapareixerà, però romandrà en les cèl·lules ciliades vestibulars. Els potencials elèctrics indicats són els de repòs en l'endolimfa (+80 mV) i dins de la cèl·lula (-45 mV). En la cèl·lula ciliada externa el potencial de repòs intracel·lular és de -70 mV.

 

Imatge 19. Il·lustració d'una cèl·lula ciliada en situació de repòs. 

 

 

 

Imatge 20. La transducció obre canals en la membrana apical de les cèl·lules ciliades (veure imatge 16). La despolarització de la cèl·lula va associada a una disminució en la resistència de la membrana, mentre que la hiperpolarització, es troba associada a un increment.

 

 

Nombrosos experiments indiquen que els canals de transducció es troben localitzats aprop dels extrems apicals dels estereocilis.

 


 

 

Imatge 21. En 1984 Jim Pickles va descobrir els enllaços de punta o tip-links. En la imatge de l'esquerra podem veure una microfotografia feta amb microscopi electrònic de transmissió, a on veiem dos enllaços de punta unint els extrems de tres estereocilis.

 

 

 

 

 

 

 

Imatge 22. En aquesta altre imatge es veuen alguns enllaços de punta assenyalats amb fletxes vermelles. D'altres no es veuen, segurament van ésser trancats degut al trauma que pateixen els teixits durant l'aïllament de la còclea i la preparació per a microscopia electrònica (From Schneider et al. Nature (2002).  

 

 

Imatge 23. Els enllaços de punta es troben aliniats en direcció a  la sensibilitat mecanoelèctrica del feix (fletxa).

 

Els estereocilis es troben disposats en tres files, progessivament més altes. Els enllaços de punta es troben a prop de la punta dels dos estereocilis que uneixen, i es troben aliniats amb la direcció de sensibilitat mecànica de la cèl·lula.

 

La presència i l'orientació dels enllaços de punta (tip-links) explica la sensibilitat direccional de les cèl·lules ciliades. 

 

1. Totes les cèl·lules ciliades posseeixen enllaços de punta.

 

2. Els enllaços de punta són els únics elements que se sap del cert, es troben orientats en el sentit de l'eix de sensibilitat de la cèl·lula ciliada.

 

3. La destrucció dels enllaços de punta destrueix la transducció.

 

4. En algunes espècies d'aus, els enllaços de punta es recuperen, i amb això la transducció.

 


CONDUCTE AUDITIU INTERN (CAI)


Es tracta d'un canal ossi, que s'exten desde la part posterior del vestíbul, comunicant-lo amb l'espai situat en la part posterior de la base del crani, entre el tronc de l'encèfal i el penyal (angle pontocerebelós). 


En la part més pròxima al vestíbul, fundus, trobem una cresta falciforme que el divideix en dos nivells, un de superior, per on circula el nervi facial i nervi vestibular superior, i un nivell inferior, a on trobem el nervi coclear i el nervi vestibular inferior.


Al mateix temps, cada nivell queda dividit en dos, per el que podem dir, que el CAI es troba parcel·lat en quatre parts o quadrants pels que discorren els nervis de l'orella.  


VASCULARITZACIÓ DE L'ORELLA INTERNA


Com en les dues parts anteriors de l'orella, l'orella interna compte amb una vascularització pròpia. Diferenciarem entre la vascularització del laberint ossi i la vascularització del laberint membranós ja que, intervenen artèries diferents.

 

Les artèries que reguen la part òssia del laberint són l'artèria timpànica inferior i la estilomastoidea. El rec sanguini del laberint membranós procedeix de l'anomenada artèria laberíntica. Aquesta artèria discorre a través del conducte auditiu intern i al finalitzar aquesta queda dividida en tres artèries: l'artèria vestibular anterior, l'artèria coclear i l'artèria vestibulococlear o posterior.

 


Imatge 24. Il·lustració de la vascularització arterial de l'orella interna.


Una de les artèries que sorgeix de la diversificació de l'artèria laberíntica i/o artèria auditiva interna és l'artèria vestibular anterior, aquesta s'encarrega d'irrigar una part del sàcul, utrícul i els canals semicirculars horitzontal i superior. Una altre de les artèries en que es divideix és l'artèria coclear que irriga la làmina espiral, i l'artèria vestibulococlear que irriga gran part de l'orella interna o posterior (part de la membrana basilar, una de les zones de l'utrícul i el sàcul i el canal semicircular posterior).


A més de les artèries, l'orella interna es troba irrigada per un sistema venós propi, el sistema venós de l'aquaducte del vestíbul i el sistema venós de l'aquaducte de la còclea.


A través del sistema venós, es produeix la recollida del drenatge procedent dels canals semicirculars, així com d'algunes de les àries del laberint que no posseeixen sensibilitat. El recorregut d'aquesta vena coincideix quasi per complert amb l'aquaducte òssi pel que transcorre. La sang de les venes vestibulars, de la vena coclear i la vena de la finestra rodona és recollollida a través del sistema de l'aquaducte coclear


Bibliografia


R.Putz i R.Pabst (21a edició); Atlas d'Anatomia Sobotta. Editorial Mèdica Panamericana.