Rehabilitació audiològica infantil (2a part)


Models comunicatius


• Són varis els conceptes disponibles en els tractaments educatius especials de nens amb discapacitats auditives. Es poden resumir en:

 

Mètodes enfocats a l' adquisició del llenguatge oral

 

Mètodes oralistes purs: es basen en el llenguatge oral com a únic mitjà de comunicació i d' ensenyament, es solen anomenar oralistes als que neguen d'altres formes de comunicació, per exemple qualsevol ajuda manual, perque les consideren inútils o inclús perjudicials al llarg del procés educatiu.

 

Programes audio-orals: Es basen principalment en l' estimulació auditiva de les restes auditives existents i en la lectura labial. Aquests mètodes a vegades s' acompanyen de l' ús de:

 

• La paraula complementada (Cued Speech)

• El sistema de kinemas assistits

• El mètode verbotonal de Guberina

• El mètode de Borel-Maisonny

 

Mètodes gestuals tradicionals

 

Llenguatge signat i dactilologia.

 Comunicació Bilingüe (mètode successiu o simultàni).

 

En aquest moment equiparable a la metodologia comunicativa de tipus bilingüe, parteix del següent principi:

 

"La llengua de signes és la llengua natural dels sords".

 

El domini de la llengua majoritària es considera indispensable per assolir alts nivells de formació i conseguir la integració social i laboral.

 

Aquest aprenentatge s' enfoca d' una forma paral·lela:

 

 Hi ha programes succssessius (llengua majoritària després d' una

adquisició suficient de la llengua de signes).

 

Simultànis (s' estimulen ambdós llengues al mateix temps tot i que, lògicament, el seu ritme de desenvolupament sigui diferent).

 

Mètodes combinats 

 

A diferència de l' oralisme radical, utilitzen de forma paral·lela o simultània diferents formes de comunicació augmentativa. Aquestes ajudes augmentatives poden ser: 

 

– Signes (espanyol i/o català signat o comunicació bimodal).

– Gestos manuals que completen la informació de la lectura labial (paraula complementada).

– El llenguatge escrit introduit el més aviat possible.

 

Teràpia auditivo verbal

 

Menció especial mereix avui dia i des de la nostre perspectiva la teràpia auditivo-verbal

 

Principis de la pràctica auditivo-verbal:

 

– Detectar la hipoacúsia tan aviat com sigui possible mitjançant programes de screening, a poder ser inmediatament després del neixement i al llarg de la infància.

 

– Conseguir un tractament mèdic i audiològic ràpid i eficaç, que inclogui l' elecció, adaptació i manteniment de pròtesis adequades (ja siguin audífons, implants coclears o altres dispositius sensorials).

 

– Assessorar i recolzar als pares i cuidadors, que seràn el principal model del nen hipoacúsic en el desenvolupament del llenguatge parlat, i ajudar-los a comprendre l' impacte de la hipoacúsia en l' entorn familiar.

 

– Ajudar al nen a integrar l' audició en el desenvolupament de les seves facultats comunicatives i socials.

 

– Contribuir al desenvolupament auditiu verbal del nen mitjançant  sessions individualitzades.

 

– Ajudar al nen a controlar la seva pròpia veu i la veu de qui el rodeja per fomentar la intel·ligibilitat del llenguatge parlat.

 

– Utilitzar diferents models de desenvolupament de l' audició, la parla i la cognició per estimular una comunicació natural.

 

– Avaluar de forma continuada el desenvolupament del nen en els camps anteriorment mencionats, modifican el programa si així ho exigeix un nou diagnòstic.

 

– Proporcionar serveis de recolzament per a facilitar la integració educativa i social del nen en les escoles ordinaries.


Rehabilitació


• La rehabilitació és un procés més que una sèrie de tasques d'entrenament.

 

• La quantitat i tipus de rehabilitació difereix d' uns nens a uns altres.

 

• El tractament no es centra en el dèficit sensorial sinó en les conseqüències sobre el llenguatge i la comunicació:

 

– Conseguir un processament auditiu verbal que recolzi la comunicació/ desenvolupament cognitiu i del llenguatge tan pròxim a la normalitat com sigui possible.


Passos a seguir:

 

1. El primer pas és instaurar tractament protèsic eficaç (pròtesi convencional/implant coclear).

 

• El nen amb D.A. congènita necessita adquirir per permetre una adequada interacció social i comunicativa:

 

– Actituds d' escolta, habilitats auditives.

 

– Desenvolupar tot un sistema lingüístic (habilitats pragmàtiques, conceptes semàntics, vocabulari, elements fonològics, morfològics, sintàctics, ...).

 

 Aquest procés implica o posa en joc tots els recursos cognitius, afectius i socials del nen (excedeix el context de la rehabilitació).

 

• Tot l' entorn familiar, social i educatiu ha de proporcionar circumstàncies favorables per al desenvolupament d' aquests objectius.

 

• Inicialment, domina la incertesa en el pronòstic:

 

 És precís mantenir oberts totes les estratègies i modes de comunicació.

 

 L' ús de signes pot ser un recolzament adequat.

 

 Però l' entorn de comunicació deu ser AUDITIVO-ORAL  

 

 El llenguatge oral preferent i adequat.

 

– En tots els casos és necessari desenvolupar l' ús integrat de la informació auditiva i visual inclús en els de millor pronòstic.

 

OBJECTIUS

 

Habilitats cognitives, socials i comunicatives.

 

– Auditives (desenvolupament d' habilitats per a l' aprenentatge auditiu).

 

Lingüístiques (comunicació - cognició; fonologia, morfologia, sintaxis, 

semàntica i pragmàtica).


Parla - articulació (per a expressar llenguatge; desenvolupament d'aspectes motors, acústics, fonètics i fonològics del llenguatge parlat).

 

Signes (per a recolzar el llenguatge oral; si ho precisa / si és pertinent / mentre ho requereixi).

 

Per tant haurem de realitzar:

 

Valoració prèvia audiològica, lingüística i cognitiva.

 

Abordatge d' aspectes educatius (facilitació i adaptació).

 

Abordatge social i emocional (capacitar par a la participació activa en l' entorn social).

 

 

2. Desenvolupament de les habilitats comunicatives.

 

Procediment:

 

a. Iniciar, mantenir i recuperar la conversa:

 

• Pautes d' escolta (atenció sostinguda, localització de l' interlocutor, torns de paraula).

 

• Per a recuperar la conversa (preguntes eficaces, intervenció activa).

 

• Coneixements de girs i expressions.

 

b. Aprenentatge auditiu:

 

És interactiu amb altres coneixements sensorials, la integració de dades sensorials ajuda a crear representacions internes en forma de conceptes.

 

Requereix atenció auditivamemòria auditiva.

 

• Comprendre la:

 

- Recepció (el so entra en el sistema auditiu: Detecció (existeix consciència de la senyal acústica).

 

- Processament (el so és analitzat i es prenen decissions respecte als paràmetres específics de l' estímul, el processament auditiu es planteja en varis nivells:

 

• Discriminació: procés perceptiu bàsic que permet diferenciar els sons per una o més característiques.

 

• Identificació: capacitat de seleccionar un estímul de referència entre varies possibilitats presentades.

 

• Reconeixement: capacitat per vincular una representació mental d' un so amb l' estímul.

 

• Comprensió: procés mitjançant el qual s' atribueix significat a un estímul.


Totes les tasques d' anàlisi i presa de decissions que es donen en el processament auditiu requereixen d' atenció auditiva que obligui a l' oient a prioritzar i seguir el desenvolupament d' un patró d' informació auditiva per un període de temps i de memòria auditiva per a que la informació pugui ser emmagatzemada en unitats o fragments i per a que pugui ser posteriorment processada cognitiva i lingüísticament.

 

El tractament es dirigeix als nivells de desenvolupament perceptiu:

 

1. Sensorial primitiu (Detecció): ús d' estímuls quotidians, atendre a la informació dels pares per a que ens ajudin a establir quins estímuls són audibles i quins no.

 

En aquest hem d' obtenir:

 

• Resposta condicionada mitjançant el joc. 

• Resposta espontània d' alerta.

 

Aquest es basa en el mode en que el sistema auditiu transforma els senyals físics d' entrada en un patró d' estimulació rebut pel nen. Aquest patró va canviant amb l' edat. La detecció del so passa en aquest nivell.

 

2. Representació perceptiva (discriminació, identificació i reconeixement).

 

• Aprenentatge de les característiques del so.

• Quines són les fonts sonores?

• Quins objectes, animals o persones produeixen sons i quins no? Quan fan so?

 

En el nivell de representació perceptiva el nen utilitza el patró de l'estimulació sensorial per a formar algún tipus de còdi neural complexe i desenvolupar representacions perceptuals. L' habilitat per a discriminar un ampli rang de sons diferents podria ocorre en aquest nivell.

 

En la fase d'identificació tenim:

 

- Característiques suprasegmentals de la parla: característiques prosòdiques de la parla, intensitat i to, veus enfadades i tristes, veus d' home, dona i nen, etc.

 

Segmentals: so inicial de la paraula, paraules que varíen en el nombre de síl·labes, paraules d' una síl·laba que varien en la vocal i el contingut de consonants, paraules en les que la vocal és constant i hi ha contrastos consonàntics en quant al mode i lloc d' articulació i en sonoritat, ...

 

3. Cognitivo lingüístic (comprensió)

 

En el tercer nivell o cognitivo lingüístic les representacions perceptuals han sigut convertides en unitats significatives com les paraules. l'habilitat per comprendre frases mitjançant l' audició ocorre en aquest nivell.

 

En la fase de comprensió tenim:

 

– Expressions familiars/frases comunes.

– Direcció única/dos direccions.

– Ordres a l' aula.

– Seqüenciació de tres elements.

– Elements múltiples.

– Seqüenciació de tres aconteixements en una història.

– Respostes a preguntes sobre una història: conjunt obert/tancat.

– Activitats de comprensió/exercicis en medi ambient sorollós.

– Paraules onomatopeiques.


Mètode


• Utilitzar estímuls adequats.

• Suscitar respostes per part del nen.

• Donar oportunitats d' èxit.

• Introduïr el treball sobre característiques del so en tants contextos significatius com sigui possible.

• Facilitar el desplaçament d' habilitats auditives entrenades a la vida diària.

• El límit entre el segon i el tercer nivell és molt imprecís per lo que es traballarà de forma simultània.

• És precís integrar les tasques de percepció i de producció.

 

Models de desenvolupament del llenguatge

 

Model de desenvolupament normal de producció: en el sistema de Ling les habilitats articulatories s' aconsegueixen en un ordre específic determinat per el model, des de el voluntari control de la veu, passant per la producció de vocals diptongs, consonants, etc. fins a la producció de grups consonàntics. La intervenció fonètica i fonològica seria potenciada per l' aprenentatge informal o mitjançant estratègies formals depenenent de l' edat del nen, durada de la sordesa i de qué manera aquesta ha afectat a l' aprentatge del nen.

 

Conseguir parla intel·ligible: altres mètodes no són tan segmentals i es centren més bé en conseguir que la parla del nen arribi a ser intel·ligible, el rehabilitador observa els tipus de patrons que produeix cada nen i així pot dissenyar un programa d' intervenció específicament per a dirigir aquest patró (Carney 1991).

 

Metalingüístic/pragmàtic

 

• Els models actuals d' intervenció en llenguatge s' apropen al model de desenvolupament del llenguatge que és esperable en un nen normooient:

 

- Aprenentatge actiu. 

- Ús d' un esquema basat en unitats de contingut. 

- Conversacions en la classe i activitats de rutina.

- Exposició a experiències clau per a ajudar al desenvolupament del pensament lògic.


D.A. i aprenentatge


• Necessitat d' escoltar clarament.

 

• Desenvolupament de competències acadèmiques bàsiques s' associen amb habilitats de discriminació auditiva, aquestes habilitats es veuen afectades per:

 

– Pèrdua auditiva 

– Pobre acústica de la classe

– Pobre atenció i habilitats d' escolta

 

Un primer objectiu del tractament rehabilitador és facilitar l' accès a la informació acústica per a tots els nens així com que aquests es puguin beneficiar-se de l' instrucció i comunicació verbal.

 

L' audició i l' escolta són la base sobre la que tenim l' habilitat del nen per aprofitar l' instrucció del professor (audició: estat anatòmic i fisiològic del sistema auditiu; escolta: habilitat per a parar atenció als sons que l' orella rep).

 

Per tant, el nen que no pot escoltar clarament i parar atenció al seu professor és un nen al qual se li està privant de l' oportunitat d' obtenir una educació apropiada.

 

• Si un nen no sent clarament:

 

–No identifica clarament els contrastos fonèmics.

–No es desenvolupen espontàniament els conceptes del llenguatge verbal.

–Alteració de les habilitats lectores.

–Limitades opcions acadèmiques.

 

 És necessari el coneixement de les regles d' ús del llenguatge en els seus diferents nivells (pragmàtic, semàntic, sintàctic, morfològic i fonològic), aquest coneixement es reflexa en:

 

–Rendiment en tasques de comunicació 

–Funció metalingüística.

 

 L' èxit acadèmic pot ser resumit en Escola = Ús del llenguatge.

 

En 3r d' educació primària el nen funciona independentment en l' ús del llenguatge receptiu (escoltar i llegir) i expressiu (parlar i escriure).

 

– Aquest ús sostè l' aprenentatge d' altres matèries.

–Segons s' avança en el nivell acadèmic, així s' incrementen les expectatives en el domini de la metalingüística.

 

 Els nens amb D.A. tindràn dificultats d' aprenentatge lligades als dèficits en la funció metalingüística.

 

 És imprescindible la monitorizació dels avenços escolars del nen D.A.

 

• En tota pèrdua auditiva es redueix la distància en que els sons verbals són intel·ligibles.

 

• La distància auditiva es troba lligada a l' escolta i a l' aprentatge passiu i casual.

 

• La reducció de la distància auditiva inclou la falta de redundància en la informació instruccional. Per tant, serà precís:

 

– L' ús d' emissores de FM.

– Realitzar pre i postutories.

 

• La reducció de la distància auditiva inclou la falta d' accés a les claus socials.

 

– Els nens normooients arriben a saber d' altres nens a través de l'observació casual d' interaccions comunicatives.

– Els nens amb D.A. tenen especial dificultat en escoltar conversacions que no van dirigides a ell (implicació: la rehabilitació audiològica necessita incloure l' ensenyament actiu de les habilitats socials, especialment als nens petits).


Factors pronòstics


Edat del diagnòstic

 • Causa de la pèrdua auditiva

• Grau de la pèrdua auditiva

Efectivitat dels aparells amplificadors

Efectivitat de la valoració audiològica

Salut del nen: altres limitacions (deficiència llenguatge, intel·lectiva, ...).

Estat emocional de la família

Nivell de participació de la família

Habilitats del rehabilitador

Habilitats dels pares o cuidadors

Estil d' aprenentatge del nen

Entorn educatiu/comunicatiu

Intel·ligència del nen

 D'altres factors de difícil control


Bibliografia